彰化縣竹塘鄉衛生所
為民服務流程
預立醫療照護諮商門診
預立醫療照護諮商門診
晚美人生我做主------
我們總以為日子還長，卻忘了無常可能悄悄來臨。
當人生走到需要選擇的時刻，您希望如何被照顧呢
在健康時，先把心意說清楚，寫下心中的選擇，
預立醫療決定不是談論結束，而是提前安排、有尊嚴地面對未來。
留下自己想要的生活品質與尊嚴，不只是對自己的尊重，更是送給家人最溫柔的安心
一、適用對象: 包括5種臨床條件：
1.末期病人
2.處於不可逆轉之昏迷狀況
3.永久植物人狀態
4.極重度失智
5.其他經公告無法治癒之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、且
依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形均可適用。
二、進行預立醫療照護諮商的參與人員應該包含：
1.意願人(即本人)想要接受預立醫療照護諮商，需年滿18歲
以上具完全行為能力或未滿 18歲但已婚者;無論身體健康
狀況如何，必須意識清楚即可進行預立醫療照護諮商。
2.意願人的二親等內親屬至少一位。
(註: 1.除配偶之外，二親等血親包含子女及其配偶、父
母、手足及其配偶、孫子女/外孫子女及其配偶、祖父母/外
祖父母)
3.若有指定醫療委任代理人，則醫療委任代理人必須出席。
** 補充說明：意願人無二親等內親屬，或二親等內親屬因死
亡、失蹤或具特事由無法參與預立醫療照護諮詢時，應由意
願人以書面提出無法參與之事由或檢具相關證明。
三、預立醫療照護諮商重點:
1.商討當五個特定臨床條件發生時，您的醫療自主決定意向。
●維持生命治療:
指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病
而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可
能延長病人生命之必要醫療措施。
●人工營養及流體餵養:
指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水份。
2.簽署：
●兩位見證人見證或公證人公證。
●醫療機構核章上傳至衛福部資料中心。
●註記於健保卡。
●可書面更改預立醫療決定(AD)。
四、本所預立醫療照護諮商相關資訊:
採預約制度服務，請先至本所服務台面洽諮詢預約時段，
以利諮商時段妥善安排，避免時段重疊，確保您的權利。
五、諮商收費相關資訊：
★預立醫療照護諮商門診尚未有健保給付需自費
預立醫療照護諮商費用：(含核章、AD文件檢核和掃描上傳等費用)
(1)15分鐘(含)以上，未達30分鐘者：460元。(原則以此項收費)
30分鐘(含)以上者：660元。
(2)諮商當日務必攜帶身份證、戶口名簿或戶籍謄本、印章、健保卡。
我們總以為日子還長，卻忘了無常可能悄悄來臨。
當人生走到需要選擇的時刻，您希望如何被照顧呢
在健康時，先把心意說清楚，寫下心中的選擇，
預立醫療決定不是談論結束，而是提前安排、有尊嚴地面對未來。
留下自己想要的生活品質與尊嚴，不只是對自己的尊重，更是送給家人最溫柔的安心
一、適用對象: 包括5種臨床條件：
1.末期病人
2.處於不可逆轉之昏迷狀況
3.永久植物人狀態
4.極重度失智
5.其他經公告無法治癒之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、且
依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形均可適用。
二、進行預立醫療照護諮商的參與人員應該包含：
1.意願人(即本人)想要接受預立醫療照護諮商，需年滿18歲
以上具完全行為能力或未滿 18歲但已婚者;無論身體健康
狀況如何，必須意識清楚即可進行預立醫療照護諮商。
2.意願人的二親等內親屬至少一位。
(註: 1.除配偶之外，二親等血親包含子女及其配偶、父
母、手足及其配偶、孫子女/外孫子女及其配偶、祖父母/外
祖父母)
3.若有指定醫療委任代理人，則醫療委任代理人必須出席。
** 補充說明：意願人無二親等內親屬，或二親等內親屬因死
亡、失蹤或具特事由無法參與預立醫療照護諮詢時，應由意
願人以書面提出無法參與之事由或檢具相關證明。
三、預立醫療照護諮商重點:
1.商討當五個特定臨床條件發生時，您的醫療自主決定意向。
●維持生命治療:
指心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病
而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等任何有可
能延長病人生命之必要醫療措施。
●人工營養及流體餵養:
指透過導管或其他侵入性措施餵養食物與水份。
2.簽署：
●兩位見證人見證或公證人公證。
●醫療機構核章上傳至衛福部資料中心。
●註記於健保卡。
●可書面更改預立醫療決定(AD)。
四、本所預立醫療照護諮商相關資訊:
採預約制度服務，請先至本所服務台面洽諮詢預約時段，
以利諮商時段妥善安排，避免時段重疊，確保您的權利。
五、諮商收費相關資訊：
★預立醫療照護諮商門診尚未有健保給付需自費
預立醫療照護諮商費用：(含核章、AD文件檢核和掃描上傳等費用)
(1)15分鐘(含)以上，未達30分鐘者：460元。(原則以此項收費)
30分鐘(含)以上者：660元。
(2)諮商當日務必攜帶身份證、戶口名簿或戶籍謄本、印章、健保卡。